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Don ................... , mayor de edad, con Documento Nacional de Identidad número ................... , expedido en ................... , con fecha ................... , con Número de Identificación Fiscal ................... , de estado ................... , de profesión ................... , con domicilio en la calle ................... , número ................... , de esta ciudad, hijo de ................... y de ................... , ante el Ilustre Colegio de Abogados:
DIGO
Que con la finalidad de acreditar la concurrencia de los requisitos exigidos por el artículo 3, de la Ley de Asistencia Jurídica Gratuita vengo a declarar, que los datos relacionados a continuación son ciertos y completos :
• Personas que forman la Unidad Familiar:
1º.- Esposa.
Nombre ...................
Apellidos ...................
2º.- Hijo mayor.
Nombre ...................
Apellidos ...................
3º.- ...................
• Datos económicos:
1º.- Ingresos Anuales por Unidad Familiar ...................
2º.- Propiedades en Bienes Muebles ...................
3º.- Propiedades en Bienes Inmuebles ...................
4º.- Datos económicos de influencia ...................
• Pretensión a defender ...................
• Pruebas que se aportan ...................
• Nombre y apellidos
• Documentación adjunta obligatoria ...................
Por todo lo anterior;
SUPLICO : Que teniendo por presentada esta solicitud, se digne este Ilustre Colegio de Abogados a admitirla y proceder a la designación provisional de Abogado comunicándolo al Colegio de Procuradores, a fin de que por ese Ilustre Colegio se nombre un Procurador para mi representación dándose traslado de todo ello, a la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita, para la aprobación de dichos nombramientos provisionales, así como del reconocimiento total, del derecho a litigar gratuitamente.
En ................... a ................... de ................... de ...................
Fdo.